100% santé : On détaille son fonctionnement !

Date : 
6
May
2021
Durée : 
5
 min
Écrit le 
6
May
2021
 -  
Mis à jour le 
9
November
2022
Temps de lecture : 
5
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100 sante
En Bref

Vous est-il déjà arrivé de repousser l'achat d'une paire de lunettes ou un rendez-vous chez le dentiste parce que c'était déjà la fin du mois ? Même avec une bonne mutuelle, le reste à payer chez un spécialiste peut parfois être très élevé. A tel point que ce sont 10% des français qui renoncent aux équipements optiques car ils ne peuvent pas se le permettre. Ce chiffre grimpe même à 17% pour les dépenses dentaires et jusqu'à 67% pour l'auditif.

Afin de permettre à tous les assurés de s'offrir les prestations dont ils ont besoin et de généraliser l'accès aux soins, l'Assurance Maladie a engagé depuis janvier 2019 la réforme du 100% santé. On vous explique tout de suite en quoi ça consiste.

Comment fonctionne le 100% santé ?

La réforme du 100% santé oblige tous les professionnels de santé à proposer une offre avec zéro reste à charge, en plus de leurs prestations habituelles et lorsque cela est possible. Cette offre concerne un certains nombres de soins et d'équipements dans les secteurs de l'audition, du dentaire, et de l'optique, tous regroupés dans un "panier santé".

Chaque "panier santé" comprend du matériel et des soins considérés comme essentiels par l'Assurance Maladie. Cela ne signifie pas pour autant que la qualité est moindre, bien au contraire. Des standards de performances sont en place et permettent de garantir un niveau de soin équivalent aux procédés les plus onéreux. La différence de prix s'explique notamment par le fait que certains professionnels qui pratiquaient jusque là des marges importantes sur ce type de prestations sont désormais limités.

Il est important de préciser que quelle que soit votre mutuelle, vous êtes également en droit de ne pas choisir le panier 100% santé, et d'opter pour des produits qui n'en font pas parti. Il est également possible de mixer l'offre du panier santé optique avec des produits n'en faisant pas partie. La pratique la plus courante dans ce cadre est de choisir une monture ne faisant pas partie de l'offre 100% santé, et de monter une paire de verre entièrement remboursée, car faisant partie du panier santé.

Qui peut bénéficier du 100% santé ?

La seule condition pour pouvoir accéder à ce panier 100% santé, est d'être assuré auprès d'une mutuelle dite "responsable", ou bien de bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire (anciennement CMU-C). Heureusement, cela représente déjà la très grande majorité des mutuelles et des assurés en France.

L'avantage de ce dispositif est de permettre à tous les assurés de pouvoir bénéficier des offres 100% santé, y compris les assurés disposant d'une couverture résolument simple, et donc peu chère.

Quels sont les soins pris en charge par le 100% santé ?

Le 100% santé concerne certains soins et équipements auditifs, dentaires et optiques. Chaque panier ne concerne pas la totalité des équipements et des soins de son domaine, mais plutôt ceux considérés comme essentiels par l'Assurance Maladie.

Des standards de qualité ont également été mis en place afin de garantir les performances de chaque prestation. Ces standards permettent de bénéficier de produits de qualité pour un reste à charge zéro.

Afin de détailler les prestations incluses dans les paniers santés de chaque domaine, nous les reprenons tout de suite.

Le panier optique

Pour les besoins optiques, le panier 100% santé concernent uniquement les montures et les verres.

Chez leur opticien, les assurés ont ainsi le choix parmi :

  • Au moins 17 montures adultes et 10 montures enfants
  • Des verres adaptés à toutes les corrections existantes et avec les options antireflet, anti-rayure, et amincissement (classe A)

La chirurgie et les lentilles ne font pas partie du panier santé.

<div class="article-highlight_component"><div class="article-highlight_emoji"></div><p>La durée de validité de l'ordonnance de votre ophtalmologue varie en fonction de votre âge :<br/><ul><li><span class="label">5 ans, si vous avez entre 16 et 42 ans</span></li><li><span class="label">3 ans, si vous avez plus de 42 ans</li><li><span class="label">1 an pour les enfants de moins de 16 ans</li></ul></p></div>

Le panier dentaire

Chez les dentistes, le panier santé concerne les prothèses fixes et amovibles, dont des prothèses céramiques pour les dents du sourire.

Le panier santé dentaire inclut :

  • les couronnes en céramique pour les dents du sourire (incisives, canines, premières et deuxièmes prémolaires)
  • les bridges en céramique pour les incisives
  • les couronnes et bridges entièrement métalliques pour toutes les dents

Les implants et les traitements orthodontiques ne bénéficient pas d'offres 100% santé.

<div class="article-highlight_component"><div class="article-highlight_emoji"></div><p>Tous les dentistes sont désormais tenus de présenter un devis pour un parcours de soin "100% santé", lorsque cela est possible, en plus de leurs autres propositions.</p></div>

Le panier auditif

Les audioprothésistes sont désormais tenus de proposer une option 100% santé incluant des aides auditives de qualité et répondant à toutes les pathologies.

Le panier santé auditif comprend :

  • Des contours d'oreille, des prothèse intra-auriculaires, et des écouteurs déportés
  • Des options incluses : Bluetooth, anti-acouphène, anti-Larsen, etc...
  • 4 années de garanties sur tout l'appareillage

<div class="article-highlight_component is-cta"><div class="article-highlight_emoji is_cta"></div><p>L'offre mutuelle de Stello arrive très bientôt !</p><p class="highlight-text_margin-top>>> En attendant, découvrez nos autres assurances pro !</p></div>

Qu'est ce qu'une mutuelle responsable ?

Une mutuelle responsable est une mutuelle qui applique des règles spécifiques définies par l'Assurance Maladie. Le statut de "mutuelle responsable" permet notamment aux entreprises y ayant recours de bénéficier d'une fiscalité avantageuse sur leur cotisation. C'est la raison pour laquelle plus de 90% des mutuelles aujourd'hui présentes sur le marché sont dites "responsables".

Parmi les spécificités d'une mutuelle responsable :

Le tableau de remboursement de la sécurité sociale
Par exemple, un assuré d'une mutuelle responsable n'aura pas de reste à charge pour une consultation de 25€ chez un généraliste.
  • L'interdiction de rembourser la totalité d'un acte médical. C'est la raison pour laquelle vous aurez toujours une participation forfaitaire d'1€. Idem pour les médicaments (0,5€ par boite) et les trajets en ambulances (2€).
  • La limitation de certains plafonds. Par exemple, le remboursement des montures est désormais plafonné à 100€ par année.

Comment bénéficier du reste à charge zéro en tant qu'indépendant ?

Tous les avantages du 100% santé et des soins et équipements avec zéro reste à charge sont également accessibles aux travailleurs indépendants. Pour cela, il suffit de souscrire à une mutuelle TNS responsable, comme Stello par exemple.

Les métiers concernés par la mutuelle TNS sont :

  • Les freelances
  • Les auto-entrepreneurs
  • Les gérants d'EURL et de SARL

Une fois assuré, vous pourrez bénéficier des 3 paniers santé optique, dentaire et auditif. Il n'est pas nécessaire de souscrire à une option, ou même à une mutuelle plus onéreuse : même le contrat le moins cher vous donne accès au 100% santé.

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